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示例16:重症急性胰腺炎 主诉:饮酒后,上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热一天。 病史:男性,50岁,一天前因大量饮酒后,突然发作剧烈腹痛,初为剑突下胀痛,后迅速波及全腹部,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。 查体:上腹部明显压痛,并有腹肌紧张,反跳痛,肠鸣音消失。 初步诊断:重症急性胰腺炎。 鉴别诊断:消化性溃疡急性穿孔,胆石症,急性胆囊炎,急性肠梗阻,心肌梗死。 主要诊疗措施: 1、实验室检查:血常规、血尿淀粉酶,腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定、C反应蛋白检测和生化检查; 2、影像检查:腹部X光、CT和B超; 3、监护血压、血氧和尿量; 4、禁食和胃肠减压; 5、维持水电介质平衡及营养支持; 6、抗菌药物; 7、抑制胰腺分泌药物如生长抑素,首剂100ug静脉注射,以后生长抑素/奥曲肽每小时用250ug/25~50ug持续静脉滴注,持续3~7天; 8、抑制胰酶活性:抑肽酶20~50万U/d,分2次溶于葡萄糖液静脉滴注; 9、对症治疗:止吐、镇痛等; 10、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。 示例17:急性胃穿孔 主诉:饱餐后上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐4小时。 病史:男性,30岁,4小时前饮酒后感上腹部不适,随之剑突下突发刀割样剧痛,并蔓延至全腹部。 既往史:有胃溃疡病史。 查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg.急性痛苦病容,仰卧微屈膝,不愿移动,烦燥,心肺检查未见明显病变,广泛腹肌紧张,全腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肠鸣音消失。 初步诊断:急性胃穿孔。 鉴别诊断:1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性阑尾炎。 主要诊疗措施: 1、血常规,腹透,腹部平片(立卧位); 2、禁食,持续胃肠减压; 3、手术:穿孔修补术; 4、抗生素控制感染; 5、制酸药物; 6、输液及营养支持; 7、.向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。 示例18:宫外孕 主诉:右下腹痛伴阴道出血5小时,晕厥半小时。 病史:育龄妇女,停经2个月。 查体发现:未查。 初步诊断:宫外孕。 鉴别诊断:流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。 主要诊疗措施: 1、卧床; 2、血常规; 3、血尿β-HCG; 4、B超检查; 5、腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺; 6、积极输液:生理盐水,乳酸林格液等; 7、必要时静脉多巴胺; 8、尽快手术前准备:血型、血交叉、备血、输血等; 9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。 示例19:肺栓塞栓塞症 病史:女,46岁,突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时,伴晕厥10分钟。医学之声公众号 查体发现:呼吸急促,口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分,律齐。腹平,肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。 初步诊断:肺血栓栓塞症。 鉴别诊断:1.冠心病,2.肺炎,3.原发性肺动脉高压,4.主动脉夹层,5.其他胸腔积液。 主要诊疗措施: 1、一般处理与呼吸循环支持:绝对卧床,吸氧,避免用力,镇静、止痛和镇咳等; 2、严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化; 3、溶栓治疗:(1)尿激酶(2)链激酶; 4、抗凝治疗:抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林; 5、肺动脉血栓摘除术 : 适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况; 6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 :经溶栓或积极的内科治疗无效 ; 缺乏手术条件; 7、放置腔静脉滤器; 8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。 示例20:结核性支扩咯血 病史:有肺结核病史6年。 主诉:咳嗽咳鲜红血500ml 2小时。 初步诊断:结核性支扩咯血。 鉴别诊断:支气管扩张;肺癌;肺脓肿;急性左心衰。 主要诊疗措施: 1、绝对卧床休息,避免用力,注意呼吸道通畅; 2、止血; 3、备血及输血; 4、出凝血功能检查及影像学检查; 5支气管动脉介入治疗; 6、手术治疗; 7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。 扫码免费领取资料
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