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距离2020年医师综合笔试倒计时22天!很多考生都已经考试医师笔试冲刺!金英杰医学小编为给位考生整理了2020临床执业医师考试考点:肺癌。
一、肺癌的病理分型和转移途径
大体分型:
(1)中央型:肿瘤发生于段或段以上支气管,常表现为肺门部肿块。
(2)周围型:肿瘤发生于段以下的支气管,在肺外周形成结节或团块。
组织分型:
(1)小细胞肺癌(未分化小细胞癌):是一种高度恶性的肿瘤,生长迅速,较早出现淋巴和血行广泛转移。
(2)非小细胞肺癌,包括鳞癌,腺癌和大细胞癌等。
1)鳞状细胞癌(鱗癌):患者年龄大多在50岁以上,男性占绝大多数,大多数为中央型肺癌。鱗癌组织学可分为高分化、中分化、低分化三型。
2)腺癌:发病年龄较小,女性相对多见。多数为周围型肺癌,少数为中央型肺癌。
3)大细胞癌:甚为少见,约半数起源于大支气管。
扩散及转移 肺癌的扩散和转移,有下列主要途径:
(1)直接扩散:肺癌形成后,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长,可以造成支气管腔阻塞。同时可直接扩散侵入邻近肺组织,并可穿越叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。
(2)淋巴结转移:是*常见的转移途径。小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移,鱗癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。
(3)血行转移:是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见,常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
二、肺癌的临床表现
1.早期肺癌 特别是周围型肺癌往往没有任何症状,大多数是在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后,常出现刺激性干咳。另一个常见症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血;大量咯血较少见;痰血是对诊断*有意义的症状。有些肿瘤阻塞较大支气管,患者可以出现胸痛、胸闷、哮鸣、气促、发热等症状。
2.晚期肺癌 压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生下列征象:
(1)压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。
(2)压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹,呛咳,声音嘶哑。
(3)压迫上腔静脉,引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张,皮下组织水肿,上肢静脉压升高;甚至出现晕厥。
(4)侵犯胸膜,可引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液时可以引起气促;有时癌肿侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续性剧烈胸痛。
(5)癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。
(6)上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤(Pancoast tumor),可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍、同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征(Honer综合征)。
(7)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征,应当考虑脑转移的可能。
(8)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高,应当考虑骨转移的可能。
(9)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高,应当考虑肝转移的可能。
(10)肺癌远处转移时,可有锁骨上窝或其他部位浅表淋巴结肿大,或者皮下触及结节。
(11)肺癌血行转移后,按侵入的器官而产生不同症状。肺癌淋巴转移后,可出现体表淋巴结肿大。
(12)少数肺癌病例,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状:如肺性肥大性骨关节病(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等,这些症状在切除肺癌后可能消失。
三、肺癌辅助检查
1.痰细胞学检查 肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出,痰细胞学检查找到癌细胞,可以明确诊断,是目前肺癌简单方便的无创诊断方法,连续涂片检查可提高阳性率约达60%,是可疑肺癌病例的常规诊断方法。
2.肿瘤标志物检査
(1)CEA:主要见于较晚期肺癌患者。
(2)NSE:是小细胞肺癌**标志物。
(3)CYFRA21-1:是非小细胞肺癌的**标记物,对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%。
3.X线检查
(1)中央型肺癌X线胸片:早期可无异常征象;若支气管完全阻塞,可产生肺叶不张,呈现反“S”征,或一侧全肺不张。
(2)周围型肺癌X线表现:*常见的是肺野周围孤立性圆形或椭圆形影。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后,可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化,可见厚壁偏心性空洞,内壁凹凸不平,很少有明显的液平面。
4.电子计算机体层扫描(CT) 对于中央型肺癌、周围型肺癌的诊断均有重要价值。CT还可以显示肺门及纵隔淋巴结转移的情况,是否侵犯胸膜、胸壁及其他脏器,少量的胸膜腔积液,癌肿空洞内部情况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度等,都可提供详细的信息,便于TNM分期,可作为制定手术或非手术治疗方案的重要依据。
5.呼吸内镜检查
(1)纤维支气管镜检查:肺癌诊断中*重要的手段之一,对于肺癌的定性、定位诊断和手术方案的选择有重要的作用,是拟行手术治疗患者的常规检查项目。对中央型肺癌诊断的阳性率较高。
(2)胸腔镜:用于经支气管镜等方法无法取得病理标本的胸膜下病变,并可观察胸膜有无转移病变。
(3)纵隔镜检查:可直接观察气管前隆嵴下及两侧支气管区淋巴结情况,并可采取组织做病理切片检查,明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结,是术前分期的重要手段。
6.CT引导下经胸壁肺穿刺活组织检查 是肺癌的重要诊断技术,适用于难以定性的肺内病变的诊断,对周围型肺癌阳性率较高,但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染,以及癌细胞沿针道播散等并发症,故应严格掌握检查适应证。
7.超声检查 主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于颈部淋巴结的检查。
8.骨扫描 对肺癌骨转移检出的敏感性较高,但有一定的假阳性率。可用于以下情况:肺癌的术前检查;伴有局部症状的病人。
9.转移病灶活组织检查 晚期肺癌病例,已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者,可切取转移病灶组织作病理切片检查,或穿刺抽取组织作涂片检查,以明确诊断。
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